Le bicarbonate de sodium oral est un traitement validé de l’acidose métabolique dans l’insuffisance rénale chronique (IRC). Sa prescription repose sur un bilan biologique précis, un suivi du DFG et de la bicarbonatémie veineuse. Consommer une eau riche en bicarbonate pour les reins en dehors de ce cadre expose à des déséquilibres que le néphrologue cherche justement à contrôler.
Rupture de BICAFRES et dérive vers l’automédication par eau bicarbonatée
Depuis l’été 2026, le comprimé de bicarbonate de sodium BICAFRES, indiqué dans l’IRC avec acidose métabolique, est en rupture de stock prolongée. L’ANSM a autorisé les pharmaciens à délivrer des préparations magistrales de bicarbonate sans nouvelle ordonnance pour assurer la continuité du traitement.
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Cette pénurie crée un terrain propice au « bricolage thérapeutique ». Des patients en insuffisance rénale, ne trouvant plus leur traitement habituel, se tournent vers des eaux fortement bicarbonatées ou du bicarbonate alimentaire pour tenter de compenser. L’association Renaloo et l’USPO ont alerté sur ce point : remplacer un médicament dosé par une eau minérale revient à supprimer tout contrôle posologique.
Le comprimé de BICAFRES permet un ajustement fin, milligramme par milligramme, adapté au stade de la maladie rénale chronique. Une eau bicarbonatée, même à forte concentration, ne permet pas cette précision. La teneur en bicarbonate varie d’une marque à l’autre, et le volume ingéré quotidien fluctue selon la soif, la température, l’activité physique.
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Sodium caché dans les eaux bicarbonatées : un risque rénal et cardiovasculaire direct
Les eaux naturellement riches en bicarbonate sont aussi, dans la majorité des cas, riches en sodium. Nous observons que ce lien est systématiquement sous-estimé par les patients en automédication.
Un patient atteint d’IRC présente fréquemment une hypertension artérielle associée, un diabète ou une rétention hydrosodée. L’apport sodé supplémentaire d’une eau très bicarbonatée aggrave directement ces comorbidités. Les recommandations pour la santé rénale au quotidien préconisent des eaux faiblement minéralisées, avec un sodium inférieur à 20 mg/L, sauf indication médicale contraire.
Les eaux bicarbonatées dépassant 600 mg/L de bicarbonate sont réservées à des indications ciblées, comme la lithiase urique, et uniquement sur avis du néphrologue ou de l’urologue. Boire quotidiennement une telle eau sans suivi revient à ajouter une charge sodée non comptabilisée dans le régime hyposodé que la plupart des patients IRC doivent respecter.
Alcalose métabolique et déséquilibre électrolytique : les dangers concrets du surdosage
L’objectif du traitement par bicarbonate dans l’IRC est de corriger l’acidose, pas de rendre le milieu intérieur alcalin. Un apport excessif de bicarbonate, qu’il provienne de comprimés, de préparations magistrales ou d’eaux minérales, peut provoquer une alcalose métabolique iatrogène.
Les conséquences ne sont pas théoriques. L’alcalose métabolique entraîne :
- Une hypokaliémie par transfert intracellulaire du potassium, avec risque de troubles du rythme cardiaque chez des patients déjà fragiles sur le plan cardiovasculaire
- Une diminution de la fraction ionisée du calcium, pouvant provoquer des crampes, des paresthésies, voire des crises de tétanie chez les patients dont le métabolisme phosphocalcique est déjà perturbé par l’IRC
- Un déséquilibre électrolytique sévère difficile à corriger en ambulatoire, nécessitant parfois une hospitalisation pour rééquilibration intraveineuse
Chez un patient dont le DFG est bas, la capacité rénale à excréter l’excès de bicarbonate est réduite. Le rein malade ne peut plus servir de tampon. L’automédication supprime le seul garde-fou qui reste : le dosage sanguin régulier de la bicarbonatémie veineuse et de la créatininémie par le néphrologue.
Lithiase urique et eau bicarbonatée : la seule indication ciblée, sous contrôle
L’alcalinisation des urines par une eau bicarbonatée a une indication reconnue : la prévention des calculs d’acide urique. Les urines acides favorisent la cristallisation de l’acide urique, et l’apport de bicarbonate élève le pH urinaire au-dessus du seuil de précipitation.
Cette stratégie n’est pas transposable aux autres types de lithiase. L’alcalinisation aggrave la lithiase calcique par précipitation du phosphate de calcium. Un patient qui boit une eau très bicarbonatée « pour protéger ses reins » sans connaître la nature de ses calculs risque d’aggraver sa situation au lieu de l’améliorer.
Nous recommandons un bilan métabolique complet (calcémie, uricémie, oxalurie, calciurie, pH urinaire sur recueil) avant toute modification de l’apport en bicarbonate, y compris par l’eau de boisson.
Insuffisance rénale chronique et automédication : ce que le bilan biologique impose
Le traitement de l’acidose métabolique dans l’IRC repose sur un algorithme décisionnel précis. La décision de supplémenter en bicarbonate dépend du stade de la maladie rénale, du niveau de bicarbonatémie veineuse, de la créatininémie, du DFG estimé et des comorbidités (hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque).
Un patient en stade 3 avec une bicarbonatémie à peine abaissée ne relève pas du même traitement qu’un patient en stade 4 avec acidose franche. La dose de bicarbonate est ajustée progressivement, avec contrôle biologique régulier. Voici les paramètres que l’automédication ne peut pas surveiller :
- La bicarbonatémie veineuse, seul marqueur fiable de l’équilibre acido-basique systémique
- Le DFG, qui conditionne la capacité résiduelle du rein à excréter les charges acides et basiques
- La kaliémie, dont les variations sous apport de bicarbonate peuvent devenir dangereuses
- La tension artérielle, directement impactée par la charge sodée des eaux bicarbonatées
Remplacer un suivi néphrologique par la consommation libre d’une eau minérale, c’est piloter un traitement à l’aveugle. L’eau bicarbonatée n’est pas un médicament anodin dès qu’il existe une maladie rénale.
La pénurie de BICAFRES ne justifie pas de basculer vers des alternatives non contrôlées. Les préparations magistrales en pharmacie restent disponibles et permettent de maintenir un dosage adapté. Tout changement d’apport en bicarbonate, y compris par l’alimentation ou l’hydratation, devrait être discuté avec le néphrologue lors du suivi de la fonction rénale.
